Reembolso do plano de saúde: Tenho direito? Como pedir?

Você tem plano de saúde, mas precisa (ou quer!) fazer um procedimento fora da rede credenciada? Não consegue atendimento na sua cidade ou teve uma emergência médica? Pode ficar tranquila: nesses casos, você tem direito ao reembolso do plano de saúde. 

O direito ao reembolso é assegurado por lei. E, de acordo com a Agência Nacional de Saúde, em algumas situações ele é obrigatório. No entanto, os valores podem variar de acordo com o plano de saúde e a modalidade do plano. Por isso, vale a pena ficar atenta e conhecer os seus direitos.

Por isso, a Oya preparou este post completo, com todas as informações que você precisa ter sobre o reembolso dos convênios médicos. Nós também te contamos quais serviços da Oya podem ser até 100% reembolsados pelo seu plano de saúde. Vamos juntas? 

Como funciona o reembolso de um plano de saúde?

Ao contratar um plano de saúde, você passa a ter acesso à chamada rede referenciada, ou seja, uma rede de médicos e laboratórios de diferentes especialidades, credenciados ao plano. Nessa rede, você pode realizar exames e consultas sem nenhum custo adicional. Mas e se você precisar de um médico que não está incluso na rede? É aí que entra o reembolso do plano de saúde. 

Esse reembolso tem como função garantir que o usuário do plano não tenha custos ao usar um serviço que não é coberto pela rede referenciada. Assim, você paga pela consulta ou pelo exame, mas o plano de saúde se responsabiliza a reembolsar esse valor (se integral ou parcialmente, depende do plano!).

É importante pontuar, também, que o reembolso do plano de saúde é um direito assegurado por lei, e o usuário pode usá-lo em qualquer modalidade de plano: individual, familiar, empresarial etc. No entanto, a nossa legislação não determina valores ou percentuais fixos para esse reembolso, o que significa que eles podem variar conforme o plano e a cobertura contratada.

Para saber mais detalhes sobre o reembolso do seu plano de saúde, a melhor opção é entrar em contato com o atendimento ao cliente do seu convênio — ou dar uma pesquisada no site, se houver. Assim, você sabe exatamente como funciona esse processo e quanto o plano vai te devolver.

Tenho prazo para pedir reembolso do plano de saúde?

Em geral, sim. O mais indicado, inclusive, é que o reembolso seja solicitado tão logo o atendimento médico for contratado (ou seja, assim que você marcar a consulta, exame ou procedimento), para garantir que você conseguirá seu dinheiro de volta, sem surpresas lá na frente. 

No entanto, na maioria dos planos de saúde, você tem até 30 dias (corridos!) desde o atendimento para pedir o reembolso. Após esse período, pode ser que o seu convênio não aceite mais pagar pelos valores desembolsados.

Mas atenção! Esse prazo é apenas uma média geral. Para ter certeza de que pode pedir o reembolso do seu plano de saúde, confira o seu contrato de adesão ao convênio ou entre em contato com o atendimento ao cliente.

Quando o plano de saúde tem que me reembolsar?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), o reembolso pelo plano de saúde só é obrigatório nas situações de emergência médica, indisponibilidade do serviço na região e recusa de atendimento ou espera muito longa

No entanto, as operadoras de planos de saúde costumam realizar o reembolso também em outros cenários, como quando o cliente escolhe ir a um médico que não faz parte da rede referenciada. A seguir, a gente explica um pouco melhor cada uma dessas situações. Confira!

Emergência médica

Em situações de emergência, nem sempre dá tempo de ir até o hospital aceito pelo plano de saúde. Nesses casos, o beneficiário não precisa se preocupar: a ANS determina que ele pode procurar ajuda na rede hospitalar mais próxima e ser reembolsado após a conclusão dos procedimentos necessários.

São consideradas emergências médicas todas as situações que colocam em risco a vida do paciente ou que podem gerar danos irreparáveis. Alguns exemplos clássicos são um infarto ou um acidente grave, mas também estão inclusos nesse cenário problemas ginecológicos, como sangramentos em grande quantidade, inesperados e incomuns, ou complicações durante a gravidez.

Indisponibilidade do serviço na região

Assim como nos casos de emergência médica, a inexistência de um serviço na região em que você está também configura, de acordo com a ANS, uma situação em que o reembolso é obrigatório. Afinal, nem todas as regiões têm estrutura ou profissionais para todas as especialidades do convênio de saúde.

O mesmo vale para as situações em que o serviço até existe, mas está, por algum motivo, indisponível. Por exemplo: se você precisa fazer uma inserção de DIU ou de implante hormonal, mas a sua cidade não conta com uma ginecologista apta a realizar esses procedimentos. Nesse caso, você pode contar com uma clínica particular e receber o reembolso do plano de saúde.

Mas atenção: nos casos de serviços indisponíveis, o convênio pode optar por não realizar o reembolso, caso o atendimento não seja considerado urgente ou emergencial.

Recusa de atendimento

Nos casos em que o beneficiário do plano de saúde não conseguiu ser atendido em um tempo razoável de espera, a ANS também autoriza que a consulta ou exame sejam feitos fora da rede referenciada. Assim, cabe ao plano de saúde realizar o reembolso dos custos desses procedimentos.

Isso porque a Resolução Normativa nº 259, atual Resolução Normativa nº 566, da Agência Nacional de Saúde, estabelece prazos para que um beneficiário seja atendido. 

Preferência por outro especialista

Para a ANS, a preferência por outro especialista não configura situação em que o reembolso pelo plano de saúde é obrigatório. No entanto, algumas operadoras oferecem essa possibilidade, para os casos em que o beneficiário prefere se consultar com um especialista de fora da rede credenciada.

Para garantir o reembolso, vale ter em mente que as consultas não incluem tratamentos estéticos, nem consultas eletivas. Ou seja: ainda é necessário que sejam procedimentos de urgência ou emergência. Mas fique tranquila: as consultas e exames de rotina entram nessa categoria, tá?

Como faço para pedir reembolso?

O processo para solicitar o reembolso vai depender do seu plano de saúde. Em geral, ele é feito de maneira online, pelo portal do plano de saúde ou por um aplicativo. Mas, por garantia, é melhor conferir com a sua operadora qual é o passo a passo mais indicado.

Tenha em mente, porém, que o reembolso do plano de saúde costuma exigir alguns documentos que comprovem a consulta e os valores gastos. Alguns dos mais comuns são:

  • A justificativa para a consulta com aquele profissional;
  • O comprovante de pagamento;
  • A nota fiscal do serviço.

No caso de exames, também costuma ser exigida a solicitação médica que comprove a necessidade de realização do exame. Para procedimentos mais complexos, como internações e cirurgias, podem ser exigidas ainda mais comprovações, como a fatura hospitalar detalhada, a cópia do boletim anestésico, o relatório do cirurgião etc.

O tempo para reembolso dos valores declarados é de, no máximo, 30 dias. Caso esse prazo não seja respeitado, o beneficiário pode entrar em contato com a operadora e, se necessário, com a própria Agência Nacional de Saúde. 

Quais serviços da Oya Care têm reembolso do plano de saúde?

Se você quer fazer uma consulta ou procedimento com a Oya Care, vai ficar feliz em saber que quase todos os nossos serviços têm reembolso de até 100% do plano de saúde

Depois de realizar uma consulta com a Oya, você recebe, por e-mail, a nota fiscal do serviço. Depois, é só enviar essa nota e o seu relatório médico para o seu convênio, junto com quaisquer outros documentos que eles possam solicitar. 

Dá uma olhada:

SOS Ginecologista: 

A nossa consulta online com ginecologista funciona como uma consulta ginecológica como qualquer outra — sem a parte do exame físico. 

Para eventuais perrengues ou dúvidas, você pode contar com a equipe médica do SOS Ginecologista, sem sair do conforto da sua casa, e solicitar o reembolso ao seu plano depois.

Consulta ginecológica presencial: 

Quem mora em São Paulo (SP) também tem a opção de fazer uma consulta ginecológica. Nesse caso, o reembolso também pode ser solicitado ao plano de saúde, e você tem atendimento especializado em um ambiente totalmente pensado para o seu acolhimento e conforto.

Mas atenção: esse serviço só está disponível na clínica da Oya Care, em São Paulo (SP).

Check-up ginecológico: 

Para garantir que a sua saúde está em dia, fazer o check-up ginecológico é a melhor opção. Além dos exames de rotina tradicionais, você também acompanha a sua fertilidade, com o exame AMH. E tudo isso no mesmo dia, direto da nossa clínica física, em São Paulo. 

Descoberta da Fertilidade: 

Assim como as outras consultas da Oya, a Descoberta da Fertilidade é uma jornada pensada para te ajudar a entender melhor como anda a sua reserva ovariana e quais são as suas opções para engravidar, agora ou no futuro. Por isso, ela conta com um exame completo da sua fertilidade — o que pode ser reembolsável pelo seu plano de saúde.

Atenção: o exame AMH ainda não faz parte da lista de cobertura determinada pela Agência Nacional de Saúde. Caso você opte por fazer a coleta de exame com a Oya, apenas a consulta com nossos especialistas em fertilidade poderá ser reembolsada.

Inserção de DIU ou Implante Hormonal: 

Para quem usa contraceptivos de barreira ou contraceptivos hormonais, a inserção de DIU ou implante hormonal também costuma ser coberta pelo plano de saúde. Caso você prefira passar por esse procedimento com a Oya, em São Paulo (SP), é só solicitar o reembolso ao seu convênio médico depois!

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